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達市人社發(fā)〔2017〕72號 

 

各縣、市、區(qū)人力資源和社會保障局：

《達州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦規(guī)程》已經(jīng)達州市人力資源和社會保障局2017年度第14次局長辦公會審議通過，現(xiàn)予印發(fā)，請認真貫徹執(zhí)行。

 

                    達州市人力資源和社會保障局

                         2017年10月20日

 

 

第一章  總  則

第一條  為做好全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）工作，根據(jù)《達州市人民政府辦公室關于印發(fā)達州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（達市府辦〔2017〕72號）和《四川省人力資源和社會保障廳關于進一步做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作的通知》（川人社辦發(fā)〔2017〕930號）規(guī)定，制定本經(jīng)辦規(guī)程。

第二條  本經(jīng)辦規(guī)程指導全市居民醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦管理工作，主要包括：參保繳費、就醫(yī)管理、費用結算、基金監(jiān)督管理等。

 

第二章  參保繳費

第三條  除依法應當參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）的外, 下列人員屬于達州市居民醫(yī)保參保范圍：

（一）具有達州市戶籍，未納入職工醫(yī)保制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民；

（二）在我市長期投資經(jīng)商、務工、居住且未在達州市外參加基本醫(yī)療保險的外來人員；

（三）本市大、中專學校中具有達州市外戶籍且未在達州市外參加基本醫(yī)療保險的在校學生；

（四）其他符合條件的人員。

第四條 符合本規(guī)程第三條第一款、第二款、第四款規(guī)定條件的人員，應在參保繳費辦理期內以戶為單位，在戶籍（居住地）所在地辦理參保登記手續(xù)。參保登記時應提供以下資料：

（一）戶口簿（居住證）或由居住地村（社區(qū)）出具的長期居住證明；

（二）家庭參保居民身份證或社會保障卡復印件（16歲以下的除外）；

（三）家庭成員中有屬于特殊困難群體的相關證明；

（四）《達州市居民醫(yī)保參保繳費登記表》（見附件1）。

第五條  參保登記繳費按照下列流程辦理：

（一）在城區(qū)居住人員

1．在城區(qū)居住人員到戶籍（居住）所在地社區(qū)辦理參保登記。家庭或家庭部分成員首次參保及變動的，在社區(qū)經(jīng)辦人員指導下填寫《達州市居民醫(yī)保參保繳費登記表》，然后持社區(qū)開具的繳費通知單到縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機構委托的代收費銀行繳納居民醫(yī)保費；

2．代收費銀行為參保居民開具繳費憑證。繳費憑證應載明：每個參保居民姓名、身份證號、繳費檔次、繳費金額、繳費日期、編碼、代收費銀行經(jīng)辦人姓名、代收費銀行業(yè)務印章等內容；

3．在城鎮(zhèn)居住人員今后年度續(xù)保，如家庭原參保登記事項無變更的，可直接到代收費銀行繳費。

（二）在鄉(xiāng)鎮(zhèn)居住人員

⒈在戶籍(居住)所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人力資源和社會保障服務所辦理參�；蜃兏鼌⒈５怯�。家庭或家庭部分成員首次參保及變動的，在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或社區(qū)、村（居）委會經(jīng)辦人員指導下，填寫《達州市居民醫(yī)保參保繳費登記表》；

⒉繳納居民醫(yī)保費給鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)、村（居）委會經(jīng)辦人員；

⒊取得鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)、村（居）委會開具的繳費發(fā)票。

第六條  各級居民醫(yī)保經(jīng)辦單位組織參保工作職責：

（一）城市社區(qū)

⒈負責宣傳解釋醫(yī)保政策，指導參保居民填寫《達州市居民醫(yī)保參保繳費登記表》并核實登記內容，收集特殊困難群體相關證明材料；

⒉負責參保居民基本信息的錄入，填報《達州市居民醫(yī)保參�；�名冊》（見附件2）；

⒊為參保居民開具到銀行繳費通知單；

⒋憑銀行繳費憑證給需要繳費發(fā)票的人員開具發(fā)票；

⒌在參保繳費辦理期內按批次將《達州市居民醫(yī)保參�；�名冊》報送縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機構。

⒍在參保繳費辦理期結束后匯總特殊困難群體人員花名冊，經(jīng)所在街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府審核后，分別報送縣（市、區(qū)）社保和醫(yī)保經(jīng)辦機構。

⒎歸檔管理參保資料。

（二）農村社區(qū)、村（居）委會

⒈負責宣傳解釋醫(yī)保政策，指導參保居民填寫《達州市居民醫(yī)保參保繳費登記表》并核實登記內容，收集特殊困難群體參保居民證明，填報《達州市居民醫(yī)保參�；�名冊》；

⒉代收參保居民醫(yī)保費，給參保居民開具參保繳費發(fā)票，開具發(fā)票時應載明：每個參保人姓名、繳費金額、繳費日期等內容；

⒊將所收參保居民醫(yī)保費及時存入鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所指定賬戶并保管好銀行繳費憑證；

⒋在參保繳費辦理期內，將登記表、花名冊、證明和銀行繳費憑證，按批次上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)人力資源和社會保障服務所；

5.歸檔管理參保資料。

（三）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）人力資源和社會保障服務所

⒈在參保繳費辦理期內按批次完成社區(qū)、村（居）委會上報的參保居民信息核對、校正、錄入；

⒉與社區(qū)、村（居）委會、銀行核對和校正參保繳費信息；

⒊按批次上報《達州市居民醫(yī)保參�；�名冊》轉賬憑據(jù)到縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機構，并同步劃轉該批次應繳納居民醫(yī)保費；

⒋在參保繳費辦理期結束后匯總特殊困難群體參保居民名冊，分別報送縣（市、區(qū)）社保和醫(yī)保經(jīng)辦機構；

⒌在次年3月31 日前完成所轄區(qū)域居民參保信息核對、校正、錄入和完清繳費工作；

⒍歸檔管理參保資料。

（四）縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機構

⒈在參保繳費辦理期內按批次對居民參保及繳費信息進行核對和最終確認；

⒉在次年3月31日前對所有居民參保及繳費信息進行核對和最終確認；

⒊在次年3月31日前完成特殊困難群體參保居民參保信息匯總，并向民政等部門申請代繳資金結算。

⒋歸檔管理參保資料。

    第七條  符合第三條第三款條件的人員，由所屬學校統(tǒng)一填寫《達州市居民醫(yī)保參�；�名冊》，在參保繳費辦理期內統(tǒng)一到縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機構辦理參保手續(xù)，并到指定的代收費銀行繳納居民醫(yī)保費。

    第八條  具有達州市戶籍的城鄉(xiāng)居民參保時，家庭成員中有屬特殊困難群體人員的，由戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）根據(jù)當年民政、殘聯(lián)部門審核確認的困難對象名單進行身份確認，由村委會（社區(qū)）隨戶辦理參保登記手續(xù)，所需繳納的居民醫(yī)保費由所在縣（市、區(qū)）民政、殘聯(lián)等部門在參保繳費辦理期內代為繳納。

    第九條  應由征地部門代為繳納居民醫(yī)保費的被征地居民，由征地部門在參保繳費辦理期內統(tǒng)一到所在縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機構辦理參保登記繳費。

第十條  城鄉(xiāng)居民因與單位解除勞動關系、享受失業(yè)保險待遇期滿、復員退伍、刑滿釋放、市外醫(yī)保關系轉入（醫(yī)保關系無間斷）等特殊原因，未能在參保繳費辦理期內辦理參保登記繳費的，可在上述情形發(fā)生之日起90天內憑相關證明材料，到戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）或社區(qū)辦理參保登記繳費手續(xù)，繳費當日起享受居民醫(yī)保待遇。超過（含）90天辦理參保登記繳費的，從繳費之日起30天后享受居民醫(yī)保待遇。

第十一條  城鄉(xiāng)居民年齡以本人有效身份證（未辦理身份證的以戶口簿）記載的出生日期為準。

第十二條  參保居民在參保繳費后發(fā)生變更或死亡的，不論是否享受待遇，已繳納的醫(yī)療保險費不予退還。

參保居民不得重復參加居民醫(yī)保和職工醫(yī)保。重復參保的，不得重復享受醫(yī)療保險待遇，已繳納的醫(yī)療保險費不予退還。

 

第三章  就醫(yī)管理

第十三條  參保居民就醫(yī)嚴格實行基層首診、分級醫(yī)療和逐級轉診轉院制度。住院就醫(yī)按下列規(guī)定辦理：

（一）參保居民在達州市轄區(qū)內定點醫(yī)療機構住院的，已辦理社會保障卡的，經(jīng)定點醫(yī)療機構醫(yī)師出具住院證明，憑社會保障卡辦理入院手續(xù)。未辦理社會保障卡的，憑身份證（或戶口簿）和參加居民醫(yī)保的繳費發(fā)票（或銀行繳費憑證）辦理入院手續(xù)。

（二）參保居民轉達州市轄區(qū)外就醫(yī)的，應在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。未經(jīng)登記備案到市外就醫(yī)的，發(fā)生的醫(yī)療費用一律自費。異地就醫(yī)登記備案及待遇標準按照有關規(guī)定執(zhí)行。

（三）大、中專學校中具有達州市外戶籍的在校學生在寒、暑假和符合高校管理規(guī)定的實習、因病休學等法定不在校期間，在達州市外定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)一按達州市本地住院標準結算。

（四）除急救搶救外，參保居民未在定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，發(fā)生的醫(yī)療費用一律自費。

　　　第十四條  參保居民住院費用結算按下列規(guī)定辦理：

    （一）參保居民在市內定點醫(yī)療機構住院的，發(fā)生的屬于居民醫(yī)�；�金支付的費用，由定點醫(yī)療機構墊付，應由個人承擔的費用由醫(yī)療機構與個人結算。定點醫(yī)療機構墊付的費用按月或按季向就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構申報結算，經(jīng)審核后撥付。

（二）參保居民在市外就醫(yī)，所住醫(yī)院納入全省異地就醫(yī)平臺并實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結算的，持本人的社會保障卡等資料辦理入院手續(xù)，出院時應由個人承擔的費用由個人與醫(yī)院結算；屬于居民醫(yī)�；�金支付的費用，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構按四川省異地就醫(yī)結算相關規(guī)定結算。

市外就醫(yī)按規(guī)定下調支付比例的費用，不列入大病保險報銷范圍。

    （三）參保居民在未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算的定點醫(yī)療機構住院的，由本人全額墊付，并在出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請報銷。申請報銷時，應提供以下材料：

    1．加蓋就診醫(yī)療機構鮮章的住院病歷資料復印件（含入、出院記錄或出院小結、長期和臨時醫(yī)囑、相關輔助檢查報告單、手術記錄單、麻醉記錄單）、出院證；

    2．發(fā)票報銷聯(lián)（社保報銷聯(lián)）原件和醫(yī)療費用匯總清單（蓋有醫(yī)院鮮章）；

    3．本人社會保障卡、身份證（戶口簿）、銀行卡（折）及復印件；

    4．委托他人辦理的，還需提供本人委托書和受托人的身份證復印件。

    第十五條  參保居民因意外傷害住院報銷，需提供意外傷害證明（見附件3）。

    第十六條  參保居民出院因病后續(xù)治療需帶藥的，帶藥范圍限定為與本次住院治療疾病相關藥品，實行下列限量管理：

    （1）急性病不得超過3天劑量；

    （2）其他疾病一般不得超過7天劑量。

    第十七條  參保居民因病情需要未能在當年12月31日前出院的，其醫(yī)療費用應結算在當年12月31日，以后發(fā)生的費用記入次年。參保居民個人只支付一次起付線。

    第十八條  參保居民在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費和一般診療費按照下列方式辦理：

    （一）持有社會保障卡的參保居民，在門診統(tǒng)籌基金個人年度最高限額內直接刷卡結算，并由定點醫(yī)藥機構出具結算單交參保居民；

    （二）未領到社會保障卡的參保居民，可憑身份證（戶口簿）和參加居民醫(yī)保的繳費發(fā)票（或銀行繳費憑證）在參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或者社區(qū)衛(wèi)生服務中心，在門診統(tǒng)籌基金個人年度最高限額內直接結算，定點醫(yī)療機構填寫《達州市居民醫(yī)保普通門診報銷登記表》（見附件4），由患者簽字（按印）認可，并出具結算單交參保居民；

    （三）普通門診費和一般診療費由定點醫(yī)藥機構匯總后，向所在地的縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構申報，經(jīng)審核后撥付。

    第十九條  《達州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》規(guī)定的慢性疾病和重癥疾病的認定程序、報銷流程，參照《達州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》（達市府辦﹝2016﹞21號）執(zhí)行。

 

第四章  基金監(jiān)督管理

第二十條  居民醫(yī)�；�金實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支的管理模式�；�金納入社會保障基金財政專戶管理，單獨列賬，不得擠占挪用。

第二十一條  居民醫(yī)保費的征繳、收入管理，執(zhí)行《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費征繳暫行條例》和國家有關規(guī)定。

    第二十二條  建立健全居民醫(yī)�；�金預決算制度、定點醫(yī)療機構考核制度、內部審計制度、信息公開制度，確�；�金的安全運行。

    （一）居民醫(yī)�；�金實行年度預算管理。按基金預算管理原則和風險預控機制，編制年度基金預算，保證基金當期收支平衡，略有結余。

    （二）建立居民醫(yī)保定點醫(yī)藥機構考核制度，由市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對定點醫(yī)藥機構執(zhí)行居民醫(yī)保政策和履行醫(yī)保服務協(xié)議等情況進行年度考核。 

    （三）建立審計稽核制度。市醫(yī)保經(jīng)辦機構負責對各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構執(zhí)行居民醫(yī)�；�金收支預（決）算、基金運行等情況進行內部審計；市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)療費用實行網(wǎng)絡動態(tài)管理、實時監(jiān)控。

（四）市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構每年定期向社會公布上年度統(tǒng)籌基金的收支情況，接受審計部門和社會公眾的監(jiān)督。

 

第五章  附則

第二十三條  本經(jīng)辦規(guī)程與《達州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療暫行辦法》同時施行。本經(jīng)辦規(guī)程由市人力資源社會保障局負責解釋。