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達(dá)州市人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)達(dá)州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法的通知

達(dá)市府辦〔2016〕21號(hào)

各縣、市、區(qū)人民政府，達(dá)州經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)，市級(jí)各部門（單位）：
《達(dá)州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》已經(jīng)市第三屆人民政府第97次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

達(dá)州市人民政府辦公室
2016年5月27日

 
達(dá)州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法

第一章 總  則
第一條 為保障身患門診特殊疾病的參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)規(guī)范管理，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）、《四川省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于印發(fā)<四川省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2015年工作要點(diǎn)>的通知》（川醫(yī)改辦〔2015〕9號(hào)）規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對(duì)穩(wěn)定，需長(zhǎng)期在門診治療并納入我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。
第三條 參加我市職工醫(yī)保并履行相應(yīng)繳費(fèi)義務(wù)的人員，所患疾病在本辦法規(guī)定的門診特殊疾病病種范圍內(nèi)，均可申請(qǐng)納入門診特殊疾病管理，經(jīng)認(rèn)定合格后享受門診特殊疾病待遇（以下簡(jiǎn)稱門診特殊疾病人員）。
第四條 門診特殊疾病管理應(yīng)堅(jiān)持
第二章 病種分類
第五條 符合臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，納入門診特殊疾病管理的病種分為以下兩類：
第一類：診斷明確，主要依賴藥物在門診長(zhǎng)期治療的10種慢性疾病，即糖尿病，高血壓（Ⅱ期、Ⅲ期），再生障礙性貧血，甲亢病，腦血管意外后遺癥，精神分裂癥（穩(wěn)定期），肝硬化，慢性活動(dòng)性肝炎（丙型肝炎除外），肺心病，帕金森氏病。
第二類：病情穩(wěn)定后，可在門診治療的6種重癥疾病，即惡性腫瘤，慢性白血病，紅斑狼瘡，慢性腎功能衰竭，器官移植術(shù)后抗排斥治療，丙型肝炎。
第六條 市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局可根據(jù)醫(yī)�；�金運(yùn)行和門診特殊疾病人員費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況等因素，對(duì)門診特殊疾病的病種、分類以及待遇標(biāo)準(zhǔn)等適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
 
第三章 認(rèn)定管理
第七條 門診特殊疾病認(rèn)定是指認(rèn)定機(jī)構(gòu)組織相關(guān)醫(yī)學(xué)專家根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，確認(rèn)申報(bào)門診特殊疾病待遇人員能否納入門診特殊疾病管理的行為。
第八條  按照參保屬地管理原則，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為門診特殊疾病認(rèn)定機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本地門診特殊疾病人員認(rèn)定工作。
第九條 申報(bào)門診特殊疾病待遇人員，應(yīng)在認(rèn)定機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《達(dá)州市納入門診特殊疾病管理申請(qǐng)表》，并提供本人身份證、社會(huì)保障卡。申報(bào)第二類門診特殊疾病待遇的人員還需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書(shū)、住院病歷（復(fù)印件）及相關(guān)檢查報(bào)告單。
第十條  患有多種第一類門診特殊疾病的人員，可最多申報(bào)兩種病種。同時(shí)患有第一類、第二類門診特殊疾病的人員，自愿選擇其中一類申報(bào)。
第十一條 認(rèn)定機(jī)構(gòu)原則上每季度統(tǒng)一組織申報(bào)第一類門診特殊疾病待遇人員集中體檢。體檢醫(yī)院應(yīng)為二級(jí)甲等及以上醫(yī)院。體檢費(fèi)用由申報(bào)人員負(fù)擔(dān)。
第十二條  認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)隨機(jī)抽取申報(bào)病種所需醫(yī)學(xué)專家，對(duì)體檢結(jié)果或申報(bào)資料進(jìn)行認(rèn)定。
認(rèn)定過(guò)程應(yīng)接受相關(guān)部門監(jiān)督。
第十三條 認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)將認(rèn)定合格的人員予以公示。公示期滿無(wú)異議的，納入門診特殊疾病管理，發(fā)放《達(dá)州市門診特殊疾病記錄卡》，并從認(rèn)定通過(guò)之次月起，按本辦法規(guī)定享受門診特殊疾病待遇。
第十四條 申報(bào)門診特殊疾病待遇人員對(duì)認(rèn)定不合格有異議的，應(yīng)在公示期滿后15個(gè)工作日內(nèi)，向認(rèn)定機(jī)構(gòu)提出復(fù)檢申請(qǐng)，認(rèn)定機(jī)構(gòu)再組織一次復(fù)檢。
第十五條 認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)已享受門診特殊疾病待遇三年以上的人員進(jìn)行復(fù)查體檢。按照復(fù)查體檢結(jié)果確定是否繼續(xù)納入門診特殊疾病管理。對(duì)復(fù)查體檢后繼續(xù)納入門診特殊疾病管理的人員，每隔三年復(fù)查體檢一次。復(fù)查體檢醫(yī)院應(yīng)為二級(jí)甲等及以上醫(yī)院。復(fù)查體檢費(fèi)用由門診特殊疾病人員負(fù)擔(dān)。
75歲以上的門診特殊疾病人員、經(jīng)認(rèn)定機(jī)構(gòu)家訪的癱瘓病人不再?gòu)?fù)查體檢。
 
第四章 就醫(yī)管理
第十六條  我市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備以下條件的，可以向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)考察合格后，確定為門診特殊疾病治療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱治療機(jī)構(gòu)），為門診特殊疾病人員提供治療服務(wù)：
（一）配備有治療相應(yīng)門診特殊疾病病種的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員；
（二）有治療門診特殊疾病的相應(yīng)儀器設(shè)備和藥品；
（三）有制定門診特殊疾病治療方案、實(shí)時(shí)記賬、費(fèi)用結(jié)算和向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳門診特殊疾病相關(guān)數(shù)據(jù)等功能的信息系統(tǒng)；
（四）其他治療門診特殊疾病應(yīng)具備的基本條件。
第十七條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得將不符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定為治療機(jī)構(gòu)。縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的治療機(jī)構(gòu)，應(yīng)報(bào)市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
治療機(jī)構(gòu)名單由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向社會(huì)公布。
第十八條 在我市行政轄區(qū)內(nèi)居住的門診特殊疾病人員（以下簡(jiǎn)稱本地居住人員），在本地治療機(jī)構(gòu)中自愿選擇1家作為本人本年度的治療機(jī)構(gòu)；在我市行政轄區(qū)外居住的人員（以下簡(jiǎn)稱異地居住人員），在長(zhǎng)期居住地自愿選定1家當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人本年度的治療機(jī)構(gòu)。
第二類門診特殊疾病人員可加選1家三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為治療機(jī)構(gòu)。
門診特殊疾病人員在選定治療機(jī)構(gòu)后，原則上本年度不予變更，下一個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌年度可重新選擇。
第十九條  門診特殊疾病人員在本人選定的治療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)�；�金原則上不予支付。
第二十條 門診特殊疾病人員在治療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，須提供本人身份證、社會(huì)保障卡以及《達(dá)州市門診特殊疾病記錄卡》。
第二十一條 治療機(jī)構(gòu)應(yīng)為門診特殊疾病人員配備必要數(shù)量的診治醫(yī)師。診治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)門診特殊疾病人員病種和具體病情制定治療方案，對(duì)治療期內(nèi)需要使用的藥品名稱、劑型、用量、用法和診療項(xiàng)目名稱（含物價(jià)編碼）等予以明確，處方用量時(shí)間應(yīng)按照《處方管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。治療機(jī)構(gòu)應(yīng)將診治醫(yī)師相關(guān)信息和治療方案通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)上傳至門診特殊疾病人員參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第二十二條 門診特殊疾病人員選定的治療機(jī)構(gòu)無(wú)法購(gòu)買治療所需藥品時(shí)，由診治醫(yī)師提出意見(jiàn)，并經(jīng)治療機(jī)構(gòu)簽章確認(rèn)，符合醫(yī)保支付范圍的，報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，在指定地點(diǎn)購(gòu)藥。符合上述條件的外出購(gòu)藥費(fèi)用，由門診特殊疾病人員憑發(fā)票在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第二十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與治療機(jī)構(gòu)按年度簽訂服務(wù)協(xié)議，將治療的具體病種、費(fèi)用控制、費(fèi)用結(jié)算、服務(wù)質(zhì)量和違規(guī)行為處理措施等內(nèi)容納入?yún)f(xié)議管理。
 
第五章 費(fèi)用支付
第二十四條 第一類門診特殊疾病購(gòu)藥費(fèi)用實(shí)行按比例支付和最高支付限額控制的辦法。一個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌年度內(nèi)，第一類門診特殊疾病人員發(fā)生治療該類疾病的門診藥品費(fèi)用，符合醫(yī)保支付范圍的部分，由統(tǒng)籌基金支付70%。按比例支付累計(jì)年度最高支付限額為：糖尿病4000元，高血壓（Ⅱ期、Ⅲ期）3000元，再生障礙性貧血6000元，甲亢病1500元，腦血管意外后遺癥4000元，精神分裂癥（穩(wěn)定期）2500元，肝硬化5500元，慢性活動(dòng)性肝炎（丙型肝炎除外）5000元，肺心病4500元，帕金森氏病4500元。當(dāng)年納入門診特殊疾病管理的，按月計(jì)算本年度最高支付限額。
享受兩種第一類門診特殊疾病待遇的人員，可將治療兩種疾病所需藥品費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，就高享受單病種最高支付限額待遇。
第二類門診特殊疾病人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)保支付范圍的部分，按住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷規(guī)定支付。一個(gè)統(tǒng)籌年度只扣減一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
丙型肝炎患者的門診抗病毒治療療程一般為6個(gè)月。對(duì)療程結(jié)束需繼續(xù)治療的，由本人提出申請(qǐng)，經(jīng)認(rèn)定機(jī)構(gòu)組織專家進(jìn)行診治效果評(píng)價(jià)，對(duì)治療有效的可延續(xù)治療6個(gè)月。
享受第二類門診特殊疾病待遇人員，統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用之和不得超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌基金最高支付限額。
第二十五條 本地居住人員，在選定的治療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算。屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由門診特殊疾病人員與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上不得受理本地居住人員的門診特殊疾病報(bào)賬資料。
異地居住人員，應(yīng)于當(dāng)年第四季度至下年第一季度持選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票和處方等資料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。全省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)開(kāi)通門診特殊疾病即時(shí)結(jié)算功能后，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上不得受理異地居住人員門診特殊疾病報(bào)賬資料。
第二十六條 市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定，明確與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算門診藥品費(fèi)用的范圍。
第六章 監(jiān)督管理
第二十七條  各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期和不定期監(jiān)督檢查，對(duì)門診特殊疾病人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議、承諾書(shū)及時(shí)處理。
第二十八條 治療機(jī)構(gòu)、參保單位或個(gè)人以欺詐、偽造病歷和虛開(kāi)結(jié)算票據(jù)等手段騙取醫(yī)保基金的，按《社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定處理，涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。
 
第七章 附  則
第二十九條  本辦法自2016年7月1日起施行，有效期五年。期滿自行失效。在有效期內(nèi)，法律、法規(guī)、規(guī)章或上級(jí)規(guī)范性文件另有規(guī)定，或已按程序?qū)Ρ巨k法作出廢止、修改、失效的決定的，從其規(guī)定或決定。
本辦法施行前我市有關(guān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病的規(guī)定與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。