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達州市人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)達州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法的通知

達市府辦〔2016〕21號

各縣、市、區(qū)人民政府，達州經(jīng)開區(qū)管委會，市級各部門（單位）：
《達州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》已經(jīng)市第三屆人民政府第97次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予印發(fā)，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

達州市人民政府辦公室
2016年5月27日

 
達州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法

第一章 總  則
第一條 為保障身患門診特殊疾病的參保人員基本醫(yī)療需求，促進規(guī)范管理，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《四川省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于印發(fā)<四川省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2015年工作要點>的通知》（川醫(yī)改辦〔2015〕9號）規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療并納入我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。
第三條 參加我市職工醫(yī)保并履行相應(yīng)繳費義務(wù)的人員，所患疾病在本辦法規(guī)定的門診特殊疾病病種范圍內(nèi)，均可申請納入門診特殊疾病管理，經(jīng)認(rèn)定合格后享受門診特殊疾病待遇（以下簡稱門診特殊疾病人員）。
第四條 門診特殊疾病管理應(yīng)堅持
第二章 病種分類
第五條 符合臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，納入門診特殊疾病管理的病種分為以下兩類：
第一類：診斷明確，主要依賴藥物在門診長期治療的10種慢性疾病，即糖尿病，高血壓（Ⅱ期、Ⅲ期），再生障礙性貧血，甲亢病，腦血管意外后遺癥，精神分裂癥（穩(wěn)定期），肝硬化，慢性活動性肝炎（丙型肝炎除外），肺心病，帕金森氏病。
第二類：病情穩(wěn)定后，可在門診治療的6種重癥疾病，即惡性腫瘤，慢性白血病，紅斑狼瘡，慢性腎功能衰竭，器官移植術(shù)后抗排斥治療，丙型肝炎。
第六條 市人力資源社會保障局、市財政局可根據(jù)醫(yī)�；�金運行和門診特殊疾病人員費用負擔(dān)情況等因素，對門診特殊疾病的病種、分類以及待遇標(biāo)準(zhǔn)等適時進行調(diào)整。
 
第三章 認(rèn)定管理
第七條 門診特殊疾病認(rèn)定是指認(rèn)定機構(gòu)組織相關(guān)醫(yī)學(xué)專家根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，確認(rèn)申報門診特殊疾病待遇人員能否納入門診特殊疾病管理的行為。
第八條  按照參保屬地管理原則，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為門診特殊疾病認(rèn)定機構(gòu)，負責(zé)本地門診特殊疾病人員認(rèn)定工作。
第九條 申報門診特殊疾病待遇人員，應(yīng)在認(rèn)定機構(gòu)填寫《達州市納入門診特殊疾病管理申請表》，并提供本人身份證、社會保障卡。申報第二類門診特殊疾病待遇的人員還需提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明書、住院病歷（復(fù)印件）及相關(guān)檢查報告單。
第十條  患有多種第一類門診特殊疾病的人員，可最多申報兩種病種。同時患有第一類、第二類門診特殊疾病的人員，自愿選擇其中一類申報。
第十一條 認(rèn)定機構(gòu)原則上每季度統(tǒng)一組織申報第一類門診特殊疾病待遇人員集中體檢。體檢醫(yī)院應(yīng)為二級甲等及以上醫(yī)院。體檢費用由申報人員負擔(dān)。
第十二條  認(rèn)定機構(gòu)應(yīng)隨機抽取申報病種所需醫(yī)學(xué)專家，對體檢結(jié)果或申報資料進行認(rèn)定。
認(rèn)定過程應(yīng)接受相關(guān)部門監(jiān)督。
第十三條 認(rèn)定機構(gòu)應(yīng)將認(rèn)定合格的人員予以公示。公示期滿無異議的，納入門診特殊疾病管理，發(fā)放《達州市門診特殊疾病記錄卡》，并從認(rèn)定通過之次月起，按本辦法規(guī)定享受門診特殊疾病待遇。
第十四條 申報門診特殊疾病待遇人員對認(rèn)定不合格有異議的，應(yīng)在公示期滿后15個工作日內(nèi)，向認(rèn)定機構(gòu)提出復(fù)檢申請，認(rèn)定機構(gòu)再組織一次復(fù)檢。
第十五條 認(rèn)定機構(gòu)應(yīng)對已享受門診特殊疾病待遇三年以上的人員進行復(fù)查體檢。按照復(fù)查體檢結(jié)果確定是否繼續(xù)納入門診特殊疾病管理。對復(fù)查體檢后繼續(xù)納入門診特殊疾病管理的人員，每隔三年復(fù)查體檢一次。復(fù)查體檢醫(yī)院應(yīng)為二級甲等及以上醫(yī)院。復(fù)查體檢費用由門診特殊疾病人員負擔(dān)。
75歲以上的門診特殊疾病人員、經(jīng)認(rèn)定機構(gòu)家訪的癱瘓病人不再復(fù)查體檢。
 
第四章 就醫(yī)管理
第十六條  我市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)具備以下條件的，可以向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)考察合格后，確定為門診特殊疾病治療機構(gòu)（以下簡稱治療機構(gòu)），為門診特殊疾病人員提供治療服務(wù)：
（一）配備有治療相應(yīng)門診特殊疾病病種的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員；
（二）有治療門診特殊疾病的相應(yīng)儀器設(shè)備和藥品；
（三）有制定門診特殊疾病治療方案、實時記賬、費用結(jié)算和向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實時上傳門診特殊疾病相關(guān)數(shù)據(jù)等功能的信息系統(tǒng)；
（四）其他治療門診特殊疾病應(yīng)具備的基本條件。
第十七條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不得將不符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)確定為治療機構(gòu)�？h（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確定的治療機構(gòu)，應(yīng)報市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。
治療機構(gòu)名單由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一向社會公布。
第十八條 在我市行政轄區(qū)內(nèi)居住的門診特殊疾病人員（以下簡稱本地居住人員），在本地治療機構(gòu)中自愿選擇1家作為本人本年度的治療機構(gòu)；在我市行政轄區(qū)外居住的人員（以下簡稱異地居住人員），在長期居住地自愿選定1家當(dāng)?shù)囟�點醫(yī)療機構(gòu)作為本人本年度的治療機構(gòu)。
第二類門診特殊疾病人員可加選1家三級定點醫(yī)療機構(gòu)作為治療機構(gòu)。
門診特殊疾病人員在選定治療機構(gòu)后，原則上本年度不予變更，下一個醫(yī)保統(tǒng)籌年度可重新選擇。
第十九條  門診特殊疾病人員在本人選定的治療機構(gòu)以外的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用，醫(yī)�；�金原則上不予支付。
第二十條 門診特殊疾病人員在治療機構(gòu)就醫(yī)時，須提供本人身份證、社會保障卡以及《達州市門診特殊疾病記錄卡》。
第二十一條 治療機構(gòu)應(yīng)為門診特殊疾病人員配備必要數(shù)量的診治醫(yī)師。診治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)門診特殊疾病人員病種和具體病情制定治療方案，對治療期內(nèi)需要使用的藥品名稱、劑型、用量、用法和診療項目名稱（含物價編碼）等予以明確，處方用量時間應(yīng)按照《處方管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。治療機構(gòu)應(yīng)將診治醫(yī)師相關(guān)信息和治療方案通過信息系統(tǒng)實時上傳至門診特殊疾病人員參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
第二十二條 門診特殊疾病人員選定的治療機構(gòu)無法購買治療所需藥品時，由診治醫(yī)師提出意見，并經(jīng)治療機構(gòu)簽章確認(rèn)，符合醫(yī)保支付范圍的，報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同意后，在指定地點購藥。符合上述條件的外出購藥費用，由門診特殊疾病人員憑發(fā)票在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第二十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與治療機構(gòu)按年度簽訂服務(wù)協(xié)議，將治療的具體病種、費用控制、費用結(jié)算、服務(wù)質(zhì)量和違規(guī)行為處理措施等內(nèi)容納入?yún)f(xié)議管理。
 
第五章 費用支付
第二十四條 第一類門診特殊疾病購藥費用實行按比例支付和最高支付限額控制的辦法。一個醫(yī)保統(tǒng)籌年度內(nèi)，第一類門診特殊疾病人員發(fā)生治療該類疾病的門診藥品費用，符合醫(yī)保支付范圍的部分，由統(tǒng)籌基金支付70%。按比例支付累計年度最高支付限額為：糖尿病4000元，高血壓（Ⅱ期、Ⅲ期）3000元，再生障礙性貧血6000元，甲亢病1500元，腦血管意外后遺癥4000元，精神分裂癥（穩(wěn)定期）2500元，肝硬化5500元，慢性活動性肝炎（丙型肝炎除外）5000元，肺心病4500元，帕金森氏病4500元。當(dāng)年納入門診特殊疾病管理的，按月計算本年度最高支付限額。
享受兩種第一類門診特殊疾病待遇的人員，可將治療兩種疾病所需藥品費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，就高享受單病種最高支付限額待遇。
第二類門診特殊疾病人員發(fā)生的門診醫(yī)療費用，符合醫(yī)保支付范圍的部分，按住院醫(yī)療費用報銷規(guī)定支付。一個統(tǒng)籌年度只扣減一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
丙型肝炎患者的門診抗病毒治療療程一般為6個月。對療程結(jié)束需繼續(xù)治療的，由本人提出申請，經(jīng)認(rèn)定機構(gòu)組織專家進行診治效果評價，對治療有效的可延續(xù)治療6個月。
享受第二類門診特殊疾病待遇人員，統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用之和不得超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金最高支付限額。
第二十五條 本地居住人員，在選定的治療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用實行即時結(jié)算。屬于個人負擔(dān)的部分，由門診特殊疾病人員與治療機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與治療機構(gòu)結(jié)算。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)原則上不得受理本地居住人員的門診特殊疾病報賬資料。
異地居住人員，應(yīng)于當(dāng)年第四季度至下年第一季度持選定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)票和處方等資料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。全省異地就醫(yī)結(jié)算平臺開通門診特殊疾病即時結(jié)算功能后，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)原則上不得受理異地居住人員門診特殊疾病報賬資料。
第二十六條 市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規(guī)定，明確與治療機構(gòu)結(jié)算門診藥品費用的范圍。
第六章 監(jiān)督管理
第二十七條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對治療機構(gòu)進行定期和不定期監(jiān)督檢查，對門診特殊疾病人員的醫(yī)療費用進行重點監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議、承諾書及時處理。
第二十八條 治療機構(gòu)、參保單位或個人以欺詐、偽造病歷和虛開結(jié)算票據(jù)等手段騙取醫(yī)�；�金的，按《社會保險法》相關(guān)規(guī)定處理，涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。
 
第七章 附  則
第二十九條  本辦法自2016年7月1日起施行，有效期五年。期滿自行失效。在有效期內(nèi)，法律、法規(guī)、規(guī)章或上級規(guī)范性文件另有規(guī)定，或已按程序?qū)Ρ巨k法作出廢止、修改、失效的決定的，從其規(guī)定或決定。
本辦法施行前我市有關(guān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病的規(guī)定與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。