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大竹縣2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案
作者：不詳  來源：轉(zhuǎn)載  發(fā)布時(shí)間：2014-7-31 17:05:23  
竹府辦〔2014〕64號(hào)

大竹縣人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)大竹縣2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的通知
 
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣級(jí)有關(guān)部門：
   《大竹縣2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案》已經(jīng)縣政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

                               大竹縣人民政府辦公室
                                  2014年7月15日       
 
大竹縣2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案
 
    按照《達(dá)州市衛(wèi)生局達(dá)州市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的通知》（達(dá)市衛(wèi)發(fā)〔2014〕3號(hào)）要求，現(xiàn)結(jié)合實(shí)際，制定《大竹縣2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案》。
    一、基金籌集和分配
    （一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。2014年我縣新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)為390元/人，其中政府補(bǔ)助320元/人，個(gè)人繳費(fèi)70元/人。
    （二）基金分配。2014年籌集基金與歷年結(jié)余統(tǒng)籌基金全部納入2014年統(tǒng)籌基金預(yù)算，其使用范圍劃分為風(fēng)險(xiǎn)基金、門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金四個(gè)部分。
    1．風(fēng)險(xiǎn)基金。累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)基金總規(guī)�？刂圃�2014年籌集基金總額的10%，用于彌補(bǔ)統(tǒng)籌基金非正常超支造成的基金臨時(shí)周轉(zhuǎn)困難。
    2．門診統(tǒng)籌基金。按2014年籌資總額扣除風(fēng)險(xiǎn)基金后的25%分配，用于普通門診費(fèi)用、門診診療費(fèi)和特殊病種門診費(fèi)用的補(bǔ)償。
    3．住院統(tǒng)籌基金。按2014年統(tǒng)籌基金預(yù)算，扣除風(fēng)險(xiǎn)基金、門診統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金后為住院統(tǒng)籌基金，用于住院費(fèi)用的補(bǔ)償。
    4．大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金。按照《四川省政府辦公廳關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號(hào)）及四川省發(fā)改委等部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見（試行）》（川發(fā)改社會(huì)〔2013〕302號(hào)）等有關(guān)文件執(zhí)行。
    二、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償
    （一）普通門診補(bǔ)償
    1．補(bǔ)償范圍。參合農(nóng)民在定點(diǎn)的本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和本村衛(wèi)生站就診發(fā)生的普通門診費(fèi)用。
    2．補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例為70％。以個(gè)人為單位，一年累計(jì)封頂70元/人·年，家庭成員間可以互用。
    3．補(bǔ)償程序。參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，憑《合作醫(yī)療證》、戶口簿或身份證、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診發(fā)票及處方，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)賬。普通門診補(bǔ)償必須在2014年12月20日前完成，過期不再補(bǔ)償。
    （二）門診診療費(fèi)用補(bǔ)償
    1．補(bǔ)償范圍。參合農(nóng)民在縣內(nèi)定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站發(fā)生的門診一般診療費(fèi)用和縣內(nèi)實(shí)行縣級(jí)公立醫(yī)院改革后門診急診診查費(fèi)上調(diào)部分。
     2．補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10元/人次；村衛(wèi)生站4.5元/人次；實(shí)行改革的縣級(jí)公立醫(yī)院6元/人次。每人每天最多只能補(bǔ)償1次門診。
    3．補(bǔ)償程序。一般診療費(fèi)補(bǔ)償實(shí)行“總額預(yù)算、鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理、據(jù)實(shí)報(bào)賬、超支自負(fù)”的辦法�？h新農(nóng)合服務(wù)中心根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站的實(shí)際情況進(jìn)行總額預(yù)算（各鄉(xiāng)鎮(zhèn)預(yù)算總額另文下發(fā)），超出預(yù)算的，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自行負(fù)責(zé)，縣新農(nóng)合服務(wù)中心不予支付。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)管理轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生站的一般診療費(fèi)補(bǔ)償。實(shí)行改革的縣級(jí)公立醫(yī)院按實(shí)際門診量補(bǔ)償。
    （三）特殊病種門診補(bǔ)償
    1．補(bǔ)償病種。乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌、膀胱癌、鼻咽癌、甲狀腺癌等惡性腫瘤、尿毒癥、白血病、肺結(jié)核（各級(jí)結(jié)防所歸口治療病人）、肝硬化（失代償期）、糖尿病、精神病、慢性風(fēng)心病、腦血管意外康復(fù)期、2級(jí)以上高血壓（伴靶器官損害）。
    2．補(bǔ)償范圍。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含定點(diǎn)藥店）發(fā)生的針對(duì)所患疾病必須使用的門診費(fèi)用，并符合《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》、《達(dá)州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予支付和部分支付的醫(yī)療費(fèi)用范圍（試行）》和《大竹縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》。
    3．認(rèn)定程序。患有特殊病種的參合農(nóng)民，持1寸近期彩色照片3張、居民身份證、合作醫(yī)療證，到縣新農(nóng)合服務(wù)中心指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查。由檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《大竹縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種審批表》一式兩份，將相關(guān)檢查報(bào)告單附后，經(jīng)所檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查確認(rèn)后填寫、發(fā)放特殊病種確認(rèn)證。各經(jīng)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期將特殊病種鑒定資料交縣新農(nóng)合服務(wù)中心復(fù)核、備案、存檔。補(bǔ)償時(shí)間從檢查確診之日起計(jì)算。
    其中，精神病由達(dá)州市民康醫(yī)院大竹分院和大竹康寧門診部檢查；肺結(jié)核由大竹縣結(jié)防所檢查；2級(jí)以上高血壓（伴靶器官損害）先由戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指定1名醫(yī)生初審、院長(zhǎng)簽字并加蓋公章后，再由大竹縣人民醫(yī)院或大竹縣中醫(yī)院指定的醫(yī)生復(fù)審；尿毒癥、惡性腫瘤、白血病、肝硬化、糖尿病、慢性風(fēng)心病、腦血管意外康復(fù)期7種疾病由大竹縣人民醫(yī)院或大竹縣中醫(yī)院檢查。
    4．補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例為70%。其中，2級(jí)以上高血壓（伴靶器官損害）、精神病、糖尿病3種疾病每個(gè)病種補(bǔ)償總額不超過600元/人·年；肺結(jié)核、肝硬化、慢性風(fēng)心病、腦血管意外康復(fù)期4種疾病每個(gè)病種補(bǔ)償總額不超過1000元/人·年；白血病、尿毒癥（限門診透析、腎移植術(shù)后抗排斥反應(yīng)治療費(fèi)用以外的門診費(fèi)用）、惡性腫瘤（限門診放療、化療以外的門診費(fèi)用）3種疾病每個(gè)病種補(bǔ)償總額不超過3000元/人·年。尿毒癥（限門診透析、腎移植術(shù)后抗排斥反應(yīng)治療費(fèi)用）、惡性腫瘤（限門診放療、化療費(fèi)用）不設(shè)起付線，按治療醫(yī)院的住院補(bǔ)償比例補(bǔ)償。
    參合患者患有兩種或兩種以上特殊病種的，只按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)最高的一種疾病補(bǔ)償。
    5．補(bǔ)償程序。肺結(jié)核由大竹縣結(jié)防所負(fù)責(zé)補(bǔ)償，在大竹縣人民醫(yī)院門診透析的尿毒癥由大竹縣人民醫(yī)院負(fù)責(zé)補(bǔ)償，在新農(nóng)合定點(diǎn)藥店購(gòu)藥由定點(diǎn)藥店負(fù)責(zé)補(bǔ)償，其余由戶籍所在地各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合醫(yī)辦補(bǔ)償。特殊病種的門診補(bǔ)償必須在2014年12月20日前完成，過期不再補(bǔ)償。
    其中，精神病補(bǔ)償需提供精神病�？漆t(yī)院的門診發(fā)票及處方；肺結(jié)核補(bǔ)償需提供各級(jí)結(jié)防所門診發(fā)票及處方；其他特殊病種補(bǔ)償需提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是二級(jí)或二級(jí)以上的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）或定點(diǎn)藥店的門診發(fā)票及處方。未定點(diǎn)的村衛(wèi)生站的門診發(fā)票不納入特殊病種門診補(bǔ)償范圍。
    6．特殊病種年審。特殊病種實(shí)行年審，除肺結(jié)核由大竹縣結(jié)防所負(fù)責(zé)年審?fù)�，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合辦應(yīng)在2014年底前完成次年特殊病種證的年審工作。對(duì)未參合或已治愈或已死亡的特殊病種病人，應(yīng)注銷其《特殊病種確認(rèn)證》，并將《特殊病種確認(rèn)證》交回縣新農(nóng)合服務(wù)中心。
    三、住院補(bǔ)償
    （一）補(bǔ)償范圍
    1．藥品費(fèi)：按照《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕725號(hào)）規(guī)定執(zhí)行，進(jìn)口藥品不予報(bào)銷。
    2．診療項(xiàng)目：按照《大竹縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定執(zhí)行。同時(shí)，實(shí)行大額費(fèi)用控制。單項(xiàng)目收費(fèi)在2000元以下的全部納入可報(bào)銷范圍，2000元—5000元的自付20%（含2000元），5000元以上的自付30%（含5000元）。
    3．醫(yī)用材料：?jiǎn)纹贩N在200元以下的全部納入可報(bào)銷范圍，200元—1000元的自付20%（含200元），1000元—2500元的自付40%（含1000元），2500元以上（含2500元）的均以1500元納入可報(bào)銷范圍，進(jìn)口材料不予報(bào)銷。
    4．《達(dá)州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予支付和部分支付的醫(yī)療費(fèi)用范圍（試行）》（達(dá)市衛(wèi)發(fā)〔2014〕3號(hào)）（見附件）
    （二）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療機(jī)構(gòu) 起付線 補(bǔ)償比例
達(dá)州市內(nèi)定點(diǎn)一般鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（一級(jí)醫(yī)院） 150元 85%
達(dá)州市內(nèi)定點(diǎn)中心衛(wèi)生院（一級(jí)醫(yī)院） 200元 85%
達(dá)州市內(nèi)縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)醫(yī)院） 500元 75%
達(dá)州市內(nèi)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（三級(jí)醫(yī)院） 800元 65%
達(dá)州市外省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1100元 55%
四川省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1300元 50%
非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1500元 40%
達(dá)州市內(nèi)定點(diǎn)一般鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（一級(jí)醫(yī)院） 150元 85%
    （三）補(bǔ)償程序
    在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，除意外傷害外均實(shí)行“出院即報(bào)，即報(bào)即兌”；在縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的回戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)賬，參合農(nóng)民報(bào)賬時(shí)需提交《合作醫(yī)療證》、戶口簿、身份證、住院發(fā)票、費(fèi)用清單和出院證。在縣外住院（直接與大竹縣新農(nóng)合服務(wù)中心簽訂協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）的，需提供《新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)院登記表》或務(wù)工證明或居住證明或其它證明。非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需提供當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理部門的定點(diǎn)證明。
    （四）其它補(bǔ)償
    1．住院分娩補(bǔ)償。正常產(chǎn)住院分娩孕產(chǎn)婦實(shí)行定額補(bǔ)償，最高補(bǔ)償額不超過600元。剖宮分娩按住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。享受農(nóng)村孕產(chǎn)婦專項(xiàng)補(bǔ)助項(xiàng)目的，先執(zhí)行專項(xiàng)補(bǔ)助，剩余部分再由新農(nóng)合基金按照規(guī)定予以報(bào)銷。新農(nóng)合報(bào)賬金額加上專項(xiàng)補(bǔ)助金額不得超過發(fā)票總金額。
    2．重大疾病保障。按四川省衛(wèi)生廳等部門《關(guān)于印發(fā)四川省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作實(shí)施方案（試行）的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕7號(hào)）和市上有關(guān)文件要求執(zhí)行。縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑，按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，不得隨意增加收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，超出收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)不得超過本院救治的重大疾病病例數(shù)的15%，如不按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行者，將取消其重大疾病定點(diǎn)救治資格。
   3．意外傷害住院補(bǔ)償。參合農(nóng)民在日常生活和勞動(dòng)中發(fā)生意外傷害，如參合農(nóng)民能夠提供可靠證據(jù)證明無他方責(zé)任的，則應(yīng)納入補(bǔ)償范圍，符合補(bǔ)償范圍的外傷在同級(jí)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。意外傷害補(bǔ)償應(yīng)在患者戶籍所在村（居）委會(huì)辦公地點(diǎn)公示10天，公示無異議并經(jīng)調(diào)查確認(rèn)后方可補(bǔ)償。對(duì)不能提供可靠證據(jù)證明無他方責(zé)任的意外傷害住院費(fèi)用不能報(bào)銷。普通外傷由鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室審簽，報(bào)縣新農(nóng)合服務(wù)中心備案，若抽查發(fā)現(xiàn)弄虛作假者，按基金損失的5倍給予扣款。
    對(duì)首診在協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)合醫(yī)辦應(yīng)第一時(shí)間核實(shí)并做出是否屬于新農(nóng)合報(bào)銷范圍。對(duì)證明不實(shí)造成騙保的，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)須承擔(dān)等額的經(jīng)濟(jì)責(zé)任。
    4．支持中醫(yī)藥發(fā)展。參合農(nóng)民住院使用《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》內(nèi)的中藥飲片，補(bǔ)償比例提高到100%；屬于補(bǔ)償范圍內(nèi)的中醫(yī)適宜技術(shù)項(xiàng)目，補(bǔ)償比例上調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)；參合農(nóng)民在大竹縣中醫(yī)院住院的起付線下調(diào)50元。
    （五）最高支付限額及最低支付標(biāo)準(zhǔn)
    最高支付限額全年累計(jì)計(jì)算，包括門診統(tǒng)籌補(bǔ)償、住院補(bǔ)償，最高支付限額每人每年為12萬元。在不超過最高補(bǔ)償限額的前提下實(shí)際補(bǔ)償比例不低于總費(fèi)用的20%，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報(bào)賬不實(shí)行最低支付標(biāo)準(zhǔn)。
    說明：1．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指所有國(guó)家舉辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大竹縣新農(nóng)合服務(wù)中心定點(diǎn)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。與大竹縣新農(nóng)合服務(wù)中心簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按所簽訂協(xié)議規(guī)定的相應(yīng)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)賬。2．非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指由縣外的當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理部門定點(diǎn)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理部門未定點(diǎn)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷。3．市內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等級(jí)互認(rèn)。4．根據(jù)《達(dá)州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步做好精神病患者救助管理工作的通知》（達(dá)市府發(fā)〔2010〕30號(hào)）規(guī)定，達(dá)州市民康醫(yī)院執(zhí)行縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。5．參合農(nóng)民參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的，必須先到保險(xiǎn)公司辦理理賠，然后憑相關(guān)報(bào)賬資料的復(fù)印件（須保險(xiǎn)公司在復(fù)印件加蓋鮮章）和保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)到新農(nóng)合報(bào)賬。新農(nóng)合按扣除保險(xiǎn)公司理賠金額后的剩余部分醫(yī)療費(fèi)用，不再扣除起付線，乘以醫(yī)院住院補(bǔ)償比例予以報(bào)銷，但不得超過按沒有參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)賬方式報(bào)出的費(fèi)用總額。6．參合農(nóng)民報(bào)賬時(shí)所提供的資料必須是原件（參加了商業(yè)保險(xiǎn)的除外）。
    四、轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理
    加強(qiáng)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理，合理引導(dǎo)和分流病人，控制外轉(zhuǎn)醫(yī)療費(fèi)用支出，嚴(yán)禁采用不正當(dāng)手段收治病員，實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記制。參合農(nóng)民首診可自主選擇縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確因病情需要轉(zhuǎn)院的，實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)院。由經(jīng)治醫(yī)生填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)院登記表》報(bào)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)往上一級(jí)醫(yī)院；因病情需要確需轉(zhuǎn)往縣外上一級(jí)醫(yī)院的，縣新農(nóng)合服務(wù)中心委托大竹縣人民醫(yī)院、大竹縣中醫(yī)院、大竹縣婦幼保健院和達(dá)州市民康醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，由辦理醫(yī)院填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)院登記表》報(bào)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)往上一級(jí)醫(yī)院。危重病人可先行轉(zhuǎn)院，但須在7個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。報(bào)賬時(shí)需提供《新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)院登記表》。
    參合農(nóng)民未辦理相關(guān)手續(xù)而自行轉(zhuǎn)院的，按所治療醫(yī)院的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)下降10個(gè)百分點(diǎn)報(bào)賬。
    五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
    （一）強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管。縣衛(wèi)生局和縣新農(nóng)合服務(wù)中心要加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，強(qiáng)化協(xié)議管理，建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督、違規(guī)處罰機(jī)制，對(duì)違反新農(nóng)合政策的醫(yī)師，給予限期整改，并在其醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示，整改期間如其診治了新農(nóng)合病人，產(chǎn)生的費(fèi)用一律由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，縣新農(nóng)合服務(wù)中心不予支付�？h監(jiān)察局要加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合工作的監(jiān)管，各地各部門要加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合工作的支持和配合，確保新農(nóng)合基金的安全。
    （二）嚴(yán)格控制報(bào)銷范圍外醫(yī)療費(fèi)用。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須執(zhí)行《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項(xiàng)目》和《達(dá)州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予支付和部分支付的醫(yī)療費(fèi)用范圍（試行）》的規(guī)定，嚴(yán)格控制報(bào)銷范圍外的醫(yī)藥費(fèi)用。如確需使用目錄外藥品和超出診療服務(wù)報(bào)銷范圍的項(xiàng)目時(shí)，要征求患者或患者家屬的意見并在《使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目同意書》上簽字。要嚴(yán)格控制價(jià)格昂貴藥品和耗材的使用，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償范圍外的醫(yī)藥費(fèi)用不得超過醫(yī)藥總費(fèi)用的8%，超出部分由醫(yī)院自行承擔(dān)。
    （三）規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格控制費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范醫(yī)療行為，做到合理診療、合理檢查、合理用藥，嚴(yán)格按衛(wèi)生行政主管部門審批的執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)，超出執(zhí)業(yè)范圍造成的醫(yī)療費(fèi)用新農(nóng)合不予支付。理療項(xiàng)目（包括牽引、電針、針灸、推拿等治療）每日總費(fèi)用縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院）不超過80元、民營(yíng)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不超過70元，連續(xù)使用不超過15天。中藥飲片按每天不超過40元的費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。
    （四）加強(qiáng)新農(nóng)合信息化管理�？h內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須堅(jiān)持實(shí)時(shí)傳輸新農(nóng)合信息和數(shù)據(jù)，凡24小時(shí)內(nèi)未傳輸?shù)叫罗r(nóng)合系統(tǒng)的費(fèi)用，一律不予認(rèn)可。如遇非人為因素而不能實(shí)時(shí)傳輸?shù)�，需書面向新農(nóng)合服務(wù)中心申報(bào)并說明情況。
    （五）全面推行支付制度改革。單病種限額付費(fèi)按照《大竹縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心關(guān)于單病種限額付費(fèi)的通知》（竹合醫(yī)〔2013〕11號(hào)）執(zhí)行（如有新的單病種，將另文下發(fā)）；完善總額預(yù)算制，對(duì)精神病患者住院實(shí)行按床日付費(fèi)方式，達(dá)州市民康醫(yī)院每人每日不超過100元，大竹康寧門診部每人每日不超過80元。
    （六）加大違規(guī)處理力度。對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行不定期檢查，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)不正常、增長(zhǎng)過快、住院信息資料異常等情況將組織專家進(jìn)行審核，對(duì)各種違規(guī)行為將按基金損失的5倍給予扣款，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格并移交有關(guān)部門處理。
    六、積極探索支付形式改革
    為切實(shí)做到便民、惠民，改革補(bǔ)償費(fèi)用支付形式，特殊病種藥店購(gòu)藥實(shí)行“即購(gòu)即報(bào)”，縣內(nèi)住院病人試行只繳自付部分，縣外住院試行將補(bǔ)償費(fèi)用直接撥付至參合農(nóng)民銀行卡上，杜絕騙取基金行為發(fā)生，確保基金安全。
    縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月與縣新農(nóng)合服務(wù)中心結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償款。資金周轉(zhuǎn)困難的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以申請(qǐng)預(yù)撥資金，專項(xiàng)用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。
    七、本方案自2014年6月1日起執(zhí)行，新方案出臺(tái)后本方案自行廢止。

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